Imię i nazwisko (wymagane)

Adres email (wymagane)

Temat

Treść wiadomości

Data zgłoszenia:

Imię i nazwisko:

Adres do kontaktu: (telefon lub e-mail):

Miejsce pracy:

Stanowisko pracy:

Zgłoszone naruszenie jest działaniem lub zaniechaniem niezgodnym z prawem lub mającym na celu obejście prawa dotyczącym (odpowiedne zaznaczyć):
korupcjizamówień publicznychusług, produktów i rynków finansowychprzeciwdziałania praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmuochrony środowiskabezpieczeństwa produktów i ich zgodności z wymogamibezpieczeństwa transportuochrony radiologicznej i bezpieczeństwa jądrowegozdrowia i dobrostanu zwierzątbezpieczeństwa żywności i paszbezpieczeństwa sieci i systemów teleinformatycznychzdrowia publicznegoochrony prywatności i danych osobowychochrony konsumentówinteresów finansowych Skarbu Państwa Rzeczypospolitej Polskiej, jednostki samorządu terytorialnego oraz Unii Europejskiejrynku wewnętrznego Unii Europejskiej, w tym publicznoprawnym zasad konkurencji i pomocy państwa oraz opodatkowania osób prawnych.konstytucyjnych wolności i praw człowieka i obywatela- występujące w stosunkach jednostki z organami władzy publicznej i niezwiązane z działaniami wskazanymi w paragrafie 4 ust.2 pkt.1-16.

Kogo / czego dotyczy zgłoszenie:

Data zaistnienia nieprawidłowości:

Data powzięcia informacji o nieprawidłowości:

Miejsce zaistnienia:

Opis podejrzenia naruszenia prawa wraz z uzasadnieniem i wskazaniem okoliczności faktycznych:

Świadkowie:

Opis dowodów:

Oświadczenie:
1. Oświadczam, iż mam świadomość możliwych konsekwencji związanych z fałszywym zgłoszeniem naruszenia prawa.
2. Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną w zakresie ochrony danych osobowych w związku ze zgłoszeniem naruszenia prawa skierowana do sygnalisty, domniemanego sprawcy, świadków, osób trzecich (członkowie personelu lub inne osoby, które są jedynie cytowane) – stanowiącą załącznik nr 5 do Procedury zgłaszania naruszeń prawa, ochrony sygnalistów oraz podejmowania działań następczych - wersja 2.0.