Nr VIN: (wymagane)

Rok produkcji pojazdu: (wymagane)

Typ pojazdu: (wymagane)

Rodzaj usługi: (wymagane)

—Proszę wybrać opcję—1. Przegląd Gwarancyjny lub Naprawa Gwarancyjna.2. Przegląd Pogwarancyjny, bądź Naprawa Pogwarancyjna.3. Reklamacja

Zaznacz opcję zgodnie z wybranym rodzajem usługi:

PGOO-1OO-2OO-3 ( USŁUGA ODPŁATNA )NG

PPGNPG

Reklamacja na częściReklamacja na usługę

Nazwa ASO do wykonywania usługi: (wymagane)

—Proszę wybrać opcję—PKS ElblągPrzedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe RGM ToruńMOTO SOLID TarnówPEHAMOT SzczecinTANTAL–SERVICE WarszawaPKS OpoleDERASERWIS MysłowiceTRANS-POZ S.A. Swadzim k/PoznaniaTOP MOTORS Sp. z o.o. Choroszcz k/BiałegostokuELDA Sp. z o.o. NidzicaN.S.C. TRUCK ZielonkaRemo-car Sp. z o.o. Święcice, k/WarszawyUNI TRUCK Sp. z o.o. WrocławUNI TRUCK Sp. z o.o. Zielona GóraUNI TRUCK Sp. z o.o. ZgierzUNI TRUCK Sp. z o.o. WarszawaUNI TRUCK Sp. z o.o. NadarzynUNI TRUCK Sp. z o.o. ŁódźNORD AUTO-SERWIS Sp. z o.o. GdyniaSTAR-SAN-DUO Dominik Pater StarachowiceWOJSKOWE ZAKŁADY ELEKTRONICZNE S.A. ZielonkaALBOR Sp. z o.o. WałczCELTECH Sp. z o.o. KościanASO LEMIESZEK Gorzów Wlkp.ETMUS Biała PodlaskaARDI Serwis Alicja Różańska SuwałkiAUTODAS spółka z o.o. ElblągRS Transport Serwis GdyniaMutlitruck RzeszówWarsztat Samochodowy Andrzej Kapuśniak Hedwiżyn / Biłgoraj

Przebieg przy zgłoszeniu [km]: (wymagane)

Data zgłoszenia: (wymagane)

Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej (wymagane)

Pełna nazwa i numer Jednostki Wojskowej (wymagane)

Instytucja nadrzędna – WOG (wymagane do rozliczeń FV przy Usługach Pogwarancyjnych)

NIP WOG (wymagane)

Numer telefonu: (wymagane)

E-mail (wymagane)

Uwagi:

Załącznik: ( dopuszczalne rozszerzenia plików pdf,docx,doc,png,jpg. Maksymalny rozmiar 10MB )